Reumatologia/Ortopedia
Najczęstszym takim przypadkiem jest występowanie w przebiegu nieswoistej choroby zapalnej jelit powikłań pozajelitowych w postaci zmian stawowych. Spondyloartropatie stwierdza się u 15–40% pacjentów z nieswoistą chorobą jelit, z kolei mikroskopowe cechy zapalenia jelita występują nawet u 70% pacjentów ze spondyloartropatiami, przy czym u 7% z nich rozwinie się nieswoista choroba jelit [1]. Przyczyny tego związku nie są znane, upatruje się ich m.in. w roli mikrobioty jelitowej i zjawiskach immunologicznych, bada się także znaczenie czynników genetycznych (zaburzenia tych samych genów w obu chorobach).
Nieswoiste zapalenia jelit to grupa schorzeń autoimmunologicznych obejmująca chorobę Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego oraz mikroskopowe zapalenie jelit. Często zdarza się, że chorobom tym towarzyszą objawy pozajelitowe, takie jak zapalenie stawów, osteopenia i osteoporoza, a także stłuszczenie wątroby, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, rak dróg żółciowych, rumień guzowaty, zgorzelinowe zapalenie skóry, zapalenie spojówek czy zapalenie tęczówki [2].
W zależności od typu zapalenia jelit dolegliwości bólowe stawów mogą dotyczyć 5–30% populacji [3, 4]. Objawy stawowe mogą wiązać się z zaostrzeniem choroby jelit, obejmować kilka stawów lub być wielostawowe. Uważa się, że rozpoznanie choroby zapalnej stawów może wyprzedzać o wiele lat rozpoznanie zapalnej choroby jelit.
W przypadku spondyloartropatii osiowej w przebiegu nieswoistej choroby zapalnej jelita stosuje się fizjoterapię, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), inhibitory czynnika martwicy nowotworów α (tumour necrosis factor α - TNF-α) oraz leczenie immunomodulujące. Zwykle obserwuje się dobrą odpowiedź po podaniu NLPZ. Przy wyborze NLPZ należy kierować się jego bezpieczeństwem gastroenterologicznym, dlatego dobrą opcją są selektywne lub preferencyjne inhibitory cyklooksygenazy 2, np. meloksykam, który jest najbezpieczniejszym NLPZ dla przewodu pokarmowego wskazanym w leczeniu przewlekłego bólu towarzyszącego chorobom o podłożu zapalnym. Należy dodać, że nie zaobserwowano związku przyjmowania NLPZ z zaostrzeniem zapalenia jelit [3]. Stosując NLPZ, należy kierować się zasadą podawania ich w najniższej skutecznej dawce przez możliwie najkrótszy czas, zwłaszcza u osób starszych. Ryzyko uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego i wystąpienia objawów dyspeptycznych zdecydowanie zmniejsza jednoczesne stosowanie inhibitorów pompy protonowej.
Artropatie obwodowe występują w praktyce klinicznej częściej i dotyczą 5-20% pacjentów z nieswoistą chorobą zapalną jelit, przy czym częściej stwierdza się je u osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna niż w colitis ulcerosa, w zajęciu jelita grubego oraz u kobiet. Wyróżnia się dwa typy zajęcia stawów – pierwszy z nich ma związek z aktywnością choroby zapalnej jelit, przebieg samoograniczający (< 10 tygodni) i dotyczy dużych stawów (zwykle < 5), natomiast drugi charakteryzuje się brakiem powiązania z aktywnością choroby podstawowej, zajęciem małych stawów (zwykle > 5) i trwaniem przez wiele lat.
W przypadku spondyloartropatii osiowej w przebiegu nieswoistej choroby zapalnej jelita stosuje się fizjoterapię, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), inhibitory czynnika martwicy nowotworów α (tumour necrosis factor α - TNF-α) oraz leczenie immunomodulujące. Zwykle obserwuje się dobrą odpowiedź po podaniu NLPZ.
Przy wyborze NLPZ należy kierować się jego bezpieczeństwem gastroenterologicznym, dlatego dobrą opcją są selektywne lub preferencyjne inhibitory cyklooksygenazy 2, np. meloksykam, który jest najbezpieczniejszym NLPZ dla przewodu pokarmowego wskazanym w leczeniu przewlekłego bólu towarzyszącego chorobom o podłożu zapalnym. Należy dodać, że nie zaobserwowano związku przyjmowania NLPZ z zaostrzeniem zapalenia jelit [3]. Stosując NLPZ, należy kierować się zasadą podawania ich w najniższej skutecznej dawce przez możliwie najkrótszy czas, zwłaszcza u osób starszych. Ryzyko uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego i wystąpienia objawów dyspeptycznych zdecydowanie zmniejsza jednoczesne stosowanie inhibitorów pompy protonowej.
W przypadku artropatii obwodowych związanych z aktywnością nieswoistej choroby zapalnej jelit celem jest przede wszystkim uzyskanie remisji choroby podstawowej, dlatego w leczeniu zastosowanie znajdują glikokortykosteroidy podawane doustnie i miejscowo w formie iniekcji, sulfasalazyna (w przypadku colitis ulcerosa), metotreksat i inhibitory TNF-α, natomiast w celu zwalczenia objawów bólowych stosuje się pomocniczo NLPZ. Podobnie jak w przypadku spondyloartropatii osiowej optymalnym wyborem są selektywne lub preferencyjne inhibitory COX-2. W metaanalizie Feng i wsp. z 2018 r. stwierdzono, że etorykoksyb, będący wybiórczym inhibitorem COX-2, nie zwiększa ryzyka wystąpienia objawów żołądkowo-jelitowych w porównaniu z placebo [6], a ryzyko to jest znamiennie niższe niż w przypadku stosowania diklofenaku i naproksenu. W badaniu MEDAL z udziałem 17 804 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów oraz 5700 chorych na reumatoidalne zapalenie stawów podczas obserwacji trwającej średnio 20,3 miesiąca wskaźnik odstawienia leczenia z powodu objawów ze strony układu pokarmowego był znacznie niższy niż w przypadku przyjmowania diklofenaku [7].
W diagnostyce istotne jest holistyczne podejście do pacjenta i współpraca ze specjalistami innych gałęzi medycyny.
Piśmiennictwo
000633771/01/2024
