Kardiologia
W analizie wyników badań WOBASZ i WOBASZ II wykazano, że hipercholesterolemia występuje u 70,3% mężczyzn i 64,3% kobiet z reprezentacyjnej grupy dorosłych Polaków [1]. Udowodniono bezpośrednią zależność między zwiększonymi stężeniami cholesterolu a ryzykiem sercowo-naczyniowym. Nadmiar lipidów odkłada się w ścianie naczyń krwionośnych, tworząc blaszki miażdżycowe, ograniczające przepływ krwi.
Zaburzenia gospodarki lipidowej są najczęściej występującym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. W wieloośrodkowym badaniu EUROASPIRE IV wykazano, że zwiększone stężenia cholesterolu o niskiej gęstości (low-density lipoprotein cholesterol - LDL-C) występują u 80,5% pacjentów z chorobą wieńcową [2]. Mimo tak powszechnego występowania, zaburzenia gospodarki lipidowej często są rozpoznawane na późnym etapie choroby, gdy dochodzi do rozwoju chorób sercowo-naczyniowych na podłożu miażdżycy (atherosclerotic cardiovascular disease - ASCVD). Jedną z przyczyn tego stanu jest początkowo pozornie bezobjawowy przebieg choroby. Niejednokrotnie pacjenci odczuwają skutki zaburzeń lipidowych dopiero w momencie wystąpienia powikłań narządowych tej choroby. Z tego powodu należy regularnie kontrolować stężenia poszczególnych frakcji cholesterolu, zwłaszcza w populacji pacjentów obciążonych innymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego.
W cytowanym powyżej badaniu WOBASZ wykazano, jak istotnym elementem leczenia zaburzeń lipidowych jest świadomość pacjenta dotycząca własnej choroby. Zaobserwowano, że aż 60,6% badanych pacjentów nie było świadomych swojego schorzenia. Niezwykle alarmującym wynikiem wydaje się fakt, że w badanej populacji jedynie 6% pacjentów było świadomych własnej choroby i właściwie stosowało się do zaleceń terapeutycznych, osiągając tym samym wartości docelowe lipidogramu [1]. To wskazuje, jak ważną częścią procesu leczniczego jest edukacja pacjenta, zrozumienie podłoża oraz konsekwencji choroby i adherencja terapeutyczna. Właściwe postępowanie, zgodne z zaleceniami lekarskimi, wydaje się niezwykle utrudnione bez tego elementu. Stosując leczenie hipolipemizujące, pacjent nie zaobserwuje natychmiastowych i odczuwalnych efektów. Postępowanie ma charakter długofalowy, a efekty leczenia obserwowane są w perspektywie miesięcy lub nawet lat. Z tego powodu kluczowe jest przekazanie pacjentowi, dlaczego jego działania istotnie poprawią rokowanie, mimo braku natychmiastowych odczuwalnych efektów.
Mimo dostępu do wielu nowoczesnych substancji hipolipemizujących w dalszym ciągu podstawą leczenia jest modyfikacja stylu życia, jednak często wymaga ona uzupełniania farmakologicznego. Problemy z adherencją terapeutyczną mogą pojawiać się na trzech etapach: podczas inicjacji, implementacji i dyskontynuacji [3]. Szacuje się, że po roku od rozpoczęcia terapii nawet połowa pacjentów przestaje stosować przepisaną substancję, a wraz z upływem czasu odsetek ten sukcesywnie rośnie.
Podstawę farmakologicznego leczenia hipolipemizującego w dalszym ciągu stanowią statyny [4]. Jest to bardzo skuteczna grupa leków, która przez swoje wielokierunkowe działanie istotnie poprawia rokowanie pacjentów. Pewna grupa chorych podchodzi jednak do nich z ostrożnością, a nawet uprzedzeniem. W dużej mierze jest to spowodowane obawą przed działaniami niepożądanymi tych leków. Wśród nich wymienia się rabdomiolizę, uszkodzenie mięśni szkieletowych i mialgię. Najpoważniejsze działania niepożądane, do których zaliczamy martwicze uszkodzenie mięśni przebiegające z uwolnieniem migolobiny, mioglobirnurią i uszkodzeniem nerek, są wyjątkowo rzadkie. Ich występowanie ocenia się na 3 przypadki na 100 000 pacjentolat [5]. Częściej zgłaszane przez pacjentów są lżejsze dolegliwości mięśniowe.
Analizując wyniki dużego, zaślepionego badania z randomizacją ASCOT-LLA, zaobserwowano, że częstość występowania działań niepożądanych nie różni się istotnie w grupie stosującej statyny i placebo [6]. W sytuacji raportowania takich dolegliwości przez pacjenta warto dokładnie zebrać wywiad, szukając innego podłoża tych objawów i zaznaczyć, że dowody naukowe nie wykazują silnej zależności między stosowaniem statyn a dolegliwościami mięśniowymi. Jeśli to działanie okaże się nieskuteczne, warto zastosować inną substancję o tym samym mechanizmie działania.
Z uwagi na to, że leczenie hipolipemizujące często jest procesem trwającym do końca życia pacjenta, należy dążyć do maksymalnego jego ułatwienia. Rozwiązaniem są tabletki wieloskładnikowe (single pill combination) zwiększające komfort pacjenta i redukujące ryzyko pominięcia dawki. Przykładem takich preparatów dostępnych na polskim rynku jest połączenie atorwastatyny lub rozuwastatyny z ezetymibem.
W celu zwiększenia adherencji pacjenta można wykorzystać również nowe technologie wchodzące w skład mHealth. Mobilne aplikacje dostarczające spersonalizowane notyfikacje zachęcają pacjenta do aktywności fizycznej, zdrowego trybu życia i przypominają o regularnym przyjmowaniu leków. Dla pacjentów niekorzystających z mobilnych urządzeń rozwiązaniem mogą być specjalne podajniki z wcześniej przygotowanymi tabletkami na dany dzień, przypominające o przyjęciu substancji.
Brak stosowania się do zaleceń lekarskich może być rozwiązany przez parenteralne podanie leków. Przykładem jest ewolokumab, przeciwciało monoklonalne będące inhibitorem PCSK9. Lek jest podawany podskórnie raz lub dwa razy w miesiącu. Jeszcze wygodniejszy w stosowaniu jest inklisiran, będący małym interferującym RNA (siRNA), którego działanie polega na ograniczeniu syntezy PCSK9. Ta substancja jest podawana podskórnie początkowo co 3 miesiące, a następnie raz na pół roku.
Podsumowanie
Compliance pacjenta jest kluczowym elementem do osiągnięcia celów terapeutycznych w leczeniu zaburzeń gospodarki lipidowej. Podstawową rolę odgrywa edukacja pacjenta i jego aktywny udział w procesie leczniczym. Pomocne mogą okazać się mobilne technologie oraz nowoczesne leki, szczególnie te połączone w jednej skojarzonej tabletce oraz te podawane parenteralnie w długich odstępach czasowych.
Piśmiennictwo
1. Pajak A., Szafraniec K., Polak M. i wsp. Changes in the prevalence, treatment, and control of hypercholesterolemia and other dyslipidemias over 10 years in Poland: the WOBASZ study. Pol Arch Med Wewn 2016; 126: -652.
2. Kotseva K, Wood D, De Bacquer D i wsp. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur J Prev Cardiol 2016; 23: 636-648.
3. Vrijens B, De Geest S, Hughes DA i wsp. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol 2012; 73: 691-705.
4. Mach F, Baigent C, Catapano AL i wsp. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41: 111-88.
5. Law M, Rudnicka AR. Statin safety: a systematic review. Am J Cardiol 2006; 97: 52C-60C.
6. Gupta A, Thompson D, Whitehouse A i wsp. Adverse events associated with unblinded, but not with blinded, statin therapy in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA): a randomised double-blind placebo-controlled trial and its non-randomised non-blind extension phase. Lancet 2017; 389: 2473-2481.
000643402/02/2024
