Kardiologia
Pomimo opracowania powszechnie dostępnych i skutecznych terapii, nadal zbyt mała grupa pacjentów osiąga prawidłowe wartości cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (low-density lipoprotein cholesterol – LDL-C).
Non-Communicable Disease Risk Factor Collaboration (NCD-RisC), międzynarodowa organizacja badająca trendy w zakresie czynników ryzyka chorób niezakaźnych, przedstawiła niedawno publikację dotyczącą pożądanych zmian w stężeniach lipidów w populacjach Azji i Europy od lat 80. XX wieku. Praca obejmująca 82,1 mln uczestników miała na celu ocenę skuteczność działań interwencyjnych i nieplanowanych zmian w diecie oraz postaw prozdrowotnych. Niestety, w przywołanej analizie Polska nie wypadła korzystnie. Wykazano brak istotnych zmian w poziomie całkowitego cholesterolu (total cholesterol – TC) u obu płci.
Osiągane wartości cholesterolu frakcji lipoprotein o dużej gęstości (high-density lipoprotein cholesterol – HDL-C) cholesterolu uległy nieznacznemu zmniejszeniu u mężczyzn, a u kobiet nieco się zwiększyły. Z kolei stężenie nie-HDL-C pozostało bez zmian w przypadku mężczyzn, jednak u kobiet uległo nieznacznemu obniżeniu.
Obecną sytuację w kraju najlepiej obrazują wyniki rejestrowego badania przekrojowego EUROASPIRE V z 2020 r., przeprowadzanego cyklicznie przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne. Aż 68,8% spośród badanych polskich pacjentów miało stężenie LDL-C ≥ 1,8 mmol/l i tylko co trzeci pacjent osiągał stężenie LDL-C < 1,8 mmol/l. Warto zauważyć, że wynik ten jest podobny do średniej w innych państwach europejskich. Statyny przyjmowało 90,3% chorych, ale tylko 58,5% leczono dawkami zalecanymi przez międzynarodowe towarzystwa. Również w zakresie osiągania zalecanego stężenia LDL-C polscy pacjenci nieznacznie odbiegali od badanej populacji europejskiej (31,2 vs 29%). Różnica dotyczyła natomiast częstszego stosowania intensywnego leczenia w Polsce (58,5 vs 49,9%).
Powszechnym problemem pozostaje zbyt niski stopień świadomości, gdyż tylko 39,4% pacjentów wie o schorzeniu, jakim są zaburzenia gospodarki lipidowej. Aż 17% pomimo tej świadomości nie stosuje leczenia. Kolejne 15% leczy się nieskutecznie, a tylko 6% jest świadomych i leczonych w sposób pozwalający na osiągnięcie docelowych wartości cholesterolu. Do poprawy obecnej sytuacji mogłoby przyczynić się wprowadzenie przesiewowych badań w kierunku dziedzicznych typów zaburzeń lipidowych. W retrospektywnym rejestrze YOUNG-MI prowadzonym przez Brigham and Women’ Hospital oraz Massachusetts Hospital wykazano, że co 10. osoba z zawałem serca przed ukończeniem 50. roku życia była obciążona hipercholesterolemią rodzinną (familial hipercholesterolemia – FH) oraz nie była odpowiednio leczona ani przed zawałem, ani po nim. Jednak ze względu na wysokie koszy badań genetycznych, diagnostykę w kierunku rodzinnych form tego schorzenia zaleca się jedynie u wybranych jednostek w przypadku:
Populacja pacjentów obejmowanych obecnie rutynowymi badaniami lipidogramu to najczęściej mężczyźni po ukończeniu 40. roku życia oraz kobiety po 50. roku życia lub po menopauzie. Wydaje się, że wykonanie wspomnianych badań w wybranych sytuacjach klinicznych mogłaby się przyczynić się do zwiększonego wykrywania ciężkich postaci hipercholesterolemii.
Podstawowym celem terapii hipolipomizującej pozostaje cholesterol frakcji LDL. Jednym z wyzwań prowadzenia terapii obniżającej poziom lipidów we krwi jest odpowiednie oszacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego chorego. Według najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących leczenia dyslipidemii wyróżnia się cztery kategorie ryzyka w zależności od stężenia LDL-C:
Lekami hipolipemizującymi pierwszego wyboru są najczęściej statyny. W przywoływanych danych zwraca uwagę ograniczone korzystanie z możliwości intensyfikacji terapii tymi preparatami. Najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2019 r. zalecają stosowanie terapii skojarzonej, jeśli cel terapeutyczny nie został osiągnięty. Do dotychczasowego leczenia statyną można dodać ezetymib, jednak powszechność stosowania takiego połączenia pozostaje niezadowalająca. Najsilniejszymi spośród obecnie dostępnych leków obniżających poziom lipidów we krwi są inhibitory konwertazy proproteinowej subtylizyny/keksyny typu 9 (PCSK9), jednak ich dostępność może być istotnie ograniczona ze względu na wysoki koszt terapii. Ponadto warto pamiętać o zaleceniach modyfikacji stylu życia u wszystkich pacjentów. Za podstawową metodę umożliwiającą normalizację gospodarki lipidowej uznaje się zmianę stylu życia obejmującą zwiększenie aktywności fizycznej i stosowanie zdrowej, zbilansowanej diety.
Kontrola poziomu cholesterolu jest kluczowym elementem profilaktyki zarówno pierwotnej, jak i wtórnej, a optymalne wartości profilu lipidowego przekładają się na lepsze rokowanie chorych. Przedstawione dane podkreślają utrzymujący się problem niewystarczającej kontroli stężenia LDL-C w profilaktyce wtórnej nie tylko w Polsce, lecz także i w całej Europie. Pomimo cyklicznego ukazywania się kolejnych wytycznych postępowania Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego leczenie pacjentów z hipercholesterolemią wymaga poprawy. Do optymalizacji leczenia wymagany jest zarówno wysiłek lekarzy prowadzących, jak i pacjentów, którzy powinni być w sam proces mocno zaangażowani.
Piśmiennictwo
000646405/03/2024