Psychiatria
Niestety, u wielu nieuleczalnie chorych żal przekształca się w zaburzenia depresyjne. Niektóre źródła sugerują, że częstość występowania dużej depresji (MDD, major depressive disorder) u nieuleczalnie chorych pacjentów wynosi 25–77%. Ryzyko zaburzeń rośnie w przypadku zaistnienia dodatkowych czynników ryzyka depresji, takich jak stwierdzony epizod depresyjny w przeszłości, wcześniejsze próby samobójcze, nadużywanie substancji psychoaktywnych, uzależnienie od alkoholu czy historia depresji w rodzinie. Zaburzenia depresyjne mogą być zarówno powodowane przez intensywne cierpienie, jak i same je generować, dlatego tak ważne staje się wczesne zdefiniowanie problemu i wdrożenie leczenia, aby w najlepszy dostępny sposób poprawić jakość życia pacjenta.
Przebieg i zaawansowanie choroby somatycznej w istotny sposób moderują ryzyko wystąpienia zaburzeń nastroju – ból, nudności czy duszność, a także brak sił i dotychczasowych aktywności życiowych, często stałe leżenie w łóżku powodują, że pacjent czuje nie tylko przygnębienie, rezygnację i poczucie braku sił, lecz także brak zainteresowania światem zewnętrznym i swoistą pasywność. Dodatkowo sama nieleczona depresja również może powodować objawy somatyczne, przez co trudniej ustalić, czy symptomy obserwowane u konkretnego pacjenta są związane z depresją czy chorobą podstawową. Sprawiającym częste trudności w opiece nad pacjentem terminalnym jest niereagujący na stosowane leczenie ból. Właściwa terapia analgetyczna, utrzymywanie względnie stałego poziomu leku w krwiobiegu i leczenie bólu przebijającego są decydujące dla zachowania komfortu zarówno pacjenta, jak i jego bliskich oraz poczucia godnego umierania.
Wspomniane trudności w diagnostyce depresji u nieuleczalnie chorych wiążą się często także z kolejną trudnością – pacjenci, szczególnie w podeszłym wieku mogą prezentować znaczne osłabienie funkcji poznawczych, upośledzenie psychoruchowe czy bezsenność bądź nadmierną senność. Takie nakładanie symptomatologii wymusza szczególnie wnikliwe badanie fizykalne i psychiatryczne pacjenta, wraz z dokładnym zapoznaniem z ewentualnie istniejącymi czynnikami ryzyka rozwoju depresji.
Niezwykle ważne we właściwej opiece nad terminalnie chorym, szczególnie w przypadku pacjenta w stosunkowo dobrym stanie fizycznym staje się ocena ryzyka samobójczego. To istotne zagadnienie w kontekście czynników ryzyka i częstości prób suicydalnych – szczególnie często próby samobójcze popełniają starsi mężczyźni z nieuleczalną chorobą. Warto zadawać pacjentom otwarte pytania: „Czy miał pan/pani myśli samobójcze?” „Czy myślał pan/pani o poddaniu się?”. Taka rozmowa i otwarte zadawanie pytań, nazywanie problemu mogą „znormalizować” je w oczach pacjenta i nakłonić go do otwartego mówienia o nich.
W terapii depresji niezwykle ważne jest wczesne diagnozowanie i optymalne leczenie farmakologiczne i psychoterapeutyczne. Wybór leku dla konkretnego chorego nie jest prosty, ponieważ wymaga dużej indywidualizacji ze względu na zwykle towarzyszącą pacjentom terminalnym wielochorobowość, a także presję czasu. Z tego względu w tej grupie chorych rzadko stosuje się trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, których efekt działania pojawia się po dłuższym czasie przyjmowania i które mają wiele działań niepożądanych. Należy zastosować lek szybko działający, który w połączeniu z innymi lekami przyjmowanymi przez pacjenta przyniesie jak najwięcej korzyści, czyniąc jak najmniej szkód. Przy doborze leku należy uwzględnić różne manifestacje kliniczne depresji, np. w depresji z zaburzeniami lękowymi skuteczne są selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (fluoksetyna, paroksetyna, sertralina, citalopram lub escitalopram), w przypadku depresji z dolegliwościami bólowymi stosuje się duloksetynę, wenlafaksynę lub amitryptylinę, a jeśli towarzyszy jej zahamowanie psychoruchowe – sertralinę, wenlafaksynę, bupropion, moklobemid lub duloksetynę.
Ważne jest również, zwłaszcza w przypadku pacjentów terminalnie chorych i ich bliskich, proponowanie doradztwa i wsparcia pozamedycznego – ze strony pracowników socjalnych i duchowieństwa. Poradnictwo w takich okolicznościach może mieć kilka celów: poprawę zrozumienia przebiegu choroby, opracowywanie strategii radzenia sobie, ale też, co wydaje się najważniejsze – poczucie bycia zaopiekowanym. Leczenie depresji u osób z nieuleczalną chorobą daje szansę na znaczną poprawę jakości ich życia.
Piśmiennictwo:
