Diagnostyka różnicowa zespołu pęcherza nadaktywnego

Częstość występowania OBS w populacji ogólnej ocenia się na 7-27% u mężczyzn oraz 9-43% u kobiet. Polskie dane epidemiologiczne wskazują, że wśród Polaków powyżej 40. roku życia problem ten dotyczy 39,5% kobiet i 26,8% mężczyzn i wzrasta wraz z wiekiem [1].

Nadaktywność pęcherza jest spowodowana zaburzeniami neurologicznymi nerwów odpowiadających za prawidłowe działanie układu moczowego. Najczęstszą przyczyną OBS jest nadmierna aktywność mięśnia wypieracza pęcherza - zaburzenie to stwierdza się w przypadku 69% mężczyzn i 44% kobiet z parciami naglącymi [2]. Objawem kluczowym OBS jest parcie naglące (niezależna od wypełnienia pęcherza i niemożliwa do opanowania przez pacjenta potrzeba oddania moczu), jednak zarówno ten, jak i pozostałe objawy mogą występować w przebiegu innych chorób, między innymi:

• chorób układu moczowego (rak pęcherza moczowego, bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego, kamica pęcherza moczowego i kamica dolnych dróg moczowych, a także rozrost gruczołu krokowego u mężczyzn), 
• chorób metabolicznych (np. cukrzyca), 
• chorób endokrynologicznych (np. moczówka centralna lub obwodowa),
• chorób neurologicznych, prowadzących do neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych (choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane, wady rdzenia kręgowego),
• chorób układu rozrodczego u kobiet (np. wypadanie narządu rodnego, powikłania okołoporodowe), 
• chorób układu oddechowego (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekły obturacyjny bezdech senny), 
• chorób układu pokarmowego (np. zaparcia, nietrzymanie stolca).

Przyczyną występowania objawów mogą być również wcześniejsze operacje w obrębie miednicy lub radioterapia. Niezbędny jest też szczegółowy wywiad dotyczący przyjmowanych przez pacjenta leków, ponieważ niektóre z nich mogą wywoływać objawy OAB (przede wszystkim diuretyki i sympatykomimetyki).
Wykluczenie obecności innych schorzeń mogących odpowiadać za występujące objawy jest warunkiem koniecznym do zdiagnozowania OBS.

Rozpoznanie opiera się w dużej mierze na dokładnie zebranym wywiadzie od pacjenta. Bardzo istotne jest przy tym, by kierować się subiektywnymi danymi przedstawianymi przez pacjenta i nie bagatelizować zgłaszanych przez niego dolegliwości. Należy ustalić częstotliwość oddawania moczu, opróżniania pęcherza w ciągu dnia i w nocy, dopytać o ewentualne inne niepokojące objawy towarzyszące mikcji, np. krwiomocz. Bardzo pomocny w zebraniu szczegółowego wywiadu jest wypełniany przez pacjenta dzienniczek mikcji bądź jego prostsza wersja - karta częstość - objętość. Kwestionariusz powinien pozwolić pacjentowi precyzyjnie odnotować liczbę mikcji w ciągu dnia, objętość wydalanego moczu w ciągu doby, objętość moczu wydalanego w nocy, przeciętną objętość wydalanego moczu w ciągu jednej mikcji, liczbę zużytych wkładek higienicznych i epizodów popuszczania moczu. 

Dzienniczek mikcji jest bezcennym narzędziem w diagnostyce OBS, pozwala bowiem wykluczyć obecność 24-godzinnego wielomoczu związanego z moczówką prostą oraz wielomoczu występującego w nocy. Dzienniczek lub kartę częstość-objętość pacjent powinien wypełniać przynajmniej przez trzy dni, w tym przez jeden dzień wolny od pracy, by wyeliminować stany stresowe, które często wpływają na nasilenie objawów. Badania wskazują, że dzienniczek prowadzony przez trzy dni jest równie wiarygodny jak wypełniany przez 7 dni [3].

W celu wykluczenia zakażenia, krwiomoczu i glikozurii należy zlecić wykonanie badania ogólnego moczu lub posiewu moczu. Cennych informacji dostarczają również badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej z oceną nerek i pęcherza moczowego oraz ocena zalegania moczu po mikcji. Pozostałe badania wykonuje się w zależności od konkretnych wskazań i indywidualnej sytuacji klinicznej [2]. U pacjentów z jałowym krwiomoczem oraz czynnikami ryzyka rozwoju raka pęcherza moczowego oraz pacjentów z nawracającymi zakażeniami układu moczowego wskazane jest wykonanie cystoskopii, która pozwala ocenić nieprawidłowości stwierdzane wewnątrz pęcherza, w tym raka in situ. U mężczyzn należy również wziąć pod uwagę możliwość występowania raka gruczołu krokowego – w przypadku wysunięcia takiego podejrzenia należy zlecić badanie swoistego antygenu sterczowego i wykonać badanie per rectum. Badanie cytologiczne osadu moczu jest skutecznym testem przesiewowym w kierunku wykrywania zmian złośliwych wysokiego stopnia oraz raka in situ.

Badanie urodynamiczne, polegające na pomiarze ciśnienia w pęcherzu moczowym, ocenie działania mięśni odpowiedzialnych za wydalanie moczu oraz pomiarze przepływu moczu przez cewkę moczową, pozwala obiektywnie wykazać nietrzymanie moczu i dokonać rozróżnienia pomiędzy poszczególnymi rodzajami nietrzymania moczu, dzięki czemu można wybrać najbardziej skuteczną metodę leczenia. 
Niekiedy konieczne jest wykonanie badań obrazowych górnych dróg moczowych i kręgosłupa (rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa) [2].
 

Piśmiennictwo
1.    Przydacz M., Gołąbek T., Dudek P. i wsp. Prevalence and bother of lower urinary tract symptoms and overactive bladder in Poland, an Eastern European Study. Sci Rep 2020; 10 (1): 19819.
2.    Arnold J., MacLeod N., Ruban T.G. i wsp. Zespół pęcherza nadaktywnego. Medycyna Rodzinna. Dostępne na: https://www.mp.pl/medycynarodzinna/diagnostyka-kliniczna/objawy-kliniczne/128165,zespol-pecherza-nadreaktywnego.
3.    Haylen B.T., de Ridder D., Freeman R.M. i wsp. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICA) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2010; 21: 5-26.
 

636512/01/24