Kardiologia
Szacuje się, że do 2025 r. liczba osób z nadciśnieniem tętniczym osiągnie ok. 1,5 miliarda. Dowiedziono, że częstość występowania tej choroby wzrasta z wiekiem, a w populacji po 60. roku życia > 60% osób miało rozpoznane nadciśnienie tętnicze. Nadciśnienie tętnicze jest zatem obciążeniem typowym dla starszej populacji i wymaga indywidualnego dostosowania oraz wzięcia pod uwagę innych chorób towarzyszących.
Jako pierwszy krok w terapii nadciśnienia tętniczego jest wymieniana zmiana stylu życia, czyli zalecenie, które ma ograniczone zastosowanie w populacji starszej, ponieważ zazwyczaj starsi pacjenci mają wiele chorób, jak również głęboko zakorzenione nawyki, np. żywieniowe. Również redukcja nadwagi jest u osób w tym wieku trudna z uwagi na zmniejszającą się aktywność fizyczną.
Przez bardzo długi okres zaawansowany wiek był rozpatrywany w kategoriach przeciwwskazań do leczenia hipotensyjnego ze względu na obawy dotyczące potencjalnej złej tolerancji farmakoterapii lub wręcz szkodliwego wpływu obniżenia ciśnienia tętniczego. Niemniej jednak wykazano, że pacjenci w starszym wieku (65–80 lat), jak również w wieku bardzo podeszłym (> 80. roku życia) odnoszą korzyści z obniżenia ciśnienia tętniczego w postaci redukcji chorobowości sercowo-naczyniowej, śmiertelności sercowo-naczyniowej i ogólnej. Należy również zwrócić uwagę na inne leki przyjmowane przez pacjentów, ponieważ interakcje pomiędzy substancjami leczniczymi mogą zarówno nasilać, jak i obniżać efekt leczniczy. Co więcej, rozpoczęcie farmakoterapii powinno nastąpić po całościowej ocenie pacjenta, w tym jego stanu ogólnego, stosowanego już leczenia i obecności zespołu kruchości – sam wiek nie powinien być podstawą do odmowy leczenia. Generalne zalecenia dotyczące wyboru leków w zależności od współistniejących chorób towarzyszących obowiązują także w przypadku seniorów. Wytyczne wskazują, że u starszych osób wskazane jest rozważanie rozpoczęcia leczenia od monoterapii, a nie od SPC (single pill combination), jak w młodszej populacji. Ponadto leczenie należy rozpoczynać od najmniejszych dostępnych dawek leków. Wszystkich pacjentów należy bacznie obserwować pod kątem wystąpienia hipotonii ortostatycznej, najlepiej przy wykorzystaniu 24-godzinnego ambulatoryjnego pomiaru ciśnienia tętniczego (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring). Nagły spadek ciśnienia tętniczego może przełożyć się na utratę równowagi i upadek, a te u osób w podeszłym wieku są bardzo niebezpieczne. Z tego też względu przy braku innych niż nadciśnienie tętnicze wskazań unikać podawania diuretyków pętlowych i α-adrenolityków, gdyż stosowanie leków z tych grup wiąże się z ryzykiem upadku. W starszej populacji zmienia się także podejście do celu terapeutycznego. Docelowe wartości SBP wynoszą 130–139 mm Hg, a DBP < 80 mm Hg, o ile terapia jest dobrze tolerowana przez pacjenta. Należy unikać obniżania SBP < 130 mm Hg. Pomimo braku jednoznacznych dowodów na wyższość danej klasy leków nad inną eksperci w wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2019 r. rekomendują wykorzystanie diuretyków tiazydowych lub tiazydopodobnych i dihydropirydynowych antagonistów wapnia, przy braku innych szczególnych wskazań do zindywidualizowania leczenia jako terapię pierwszego rzutu. Jako leczenie drugiego rzutu wymieniono zaś antagonistów receptora angiotensynowego (ARB, angiotensin II receptor blockers) i inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI, angiotensin-converting-enzyme inhibitors). Jednym z przedstawicieli ARB jest kandesartan, który jest dobrze tolerowany u pacjentów w podeszłym wieku, dzięki czemu nie ma u nich konieczności modyfikacji dawki. Powyższe wskazania zostały poparte doświadczeniem klinicznym. W wytycznych podkreślono, że cele te nie zawsze mogą być osiągnięte, jednak lekarz powinien być świadomy, że każde zbliżenie się do docelowych wartości ciśnienia tętniczego wiąże się z redukcją ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych.
Leczenie hipotensyjne u osób w podeszłym wieku może być wyzwaniem ze względu na inne obciążenia pacjenta, jednak właściwie dobrane skojarzenie dwóch–trzech leków hipotensyjnych, zwłaszcza z wykorzystaniem preparatów złożonych, umożliwia uzyskanie kontroli ciśnienia tętniczego u większości chorych. Populacja osób starszych wymaga specjalnej, dokładnej oceny i opieki. Obniżenie ciśnienia tętniczego wiąże się z obniżeniem ryzyka sercowo-naczyniowego i dlatego też jest bardzo ważne z punktu widzenia rokowania.
Piśmiennictwo:
000632613/01/2024
