Kardiologia
Cukrzyca typu 2 zwiększa ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych około dwukrotnie, chociaż wskaźnik ten jest zróżnicowany i zależy również od innych zmiennych. Znaczna większość pacjentów z cukrzycą ma również zaburzenia gospodarki lipidowej. Wśród hospitalizowanych chorych wskaźnik ten może sięgać prawie 70%. Współwystępowanie tych dwóch chorób zwiększa wyjściowe ryzyko sercowo-naczyniowe poszczególnych pacjentów, co warunkuje dalsze schematy leczenia.
Dyslipidemia u pacjentów z cukrzycą typu 2 charakteryzuje się obniżonym, prawidłowym lub podwyższonym stężeniem cholesterolu o niskiej gęstości (low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C), podwyższonym stężeniem triglicerydów (TG) i obniżonym stężeniem cholesterolu o wysokiej gęstości (high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C). U pacjentów w trakcie insulinoterapii niejednokrotnie spotyka się prawidłowy profil lipidowy z niskim stężeniem TG i LDL-C oraz wysokim bądź prawidłowym stężeniem HDL-C. Podskórne podawanie insuliny zwiększa aktywność lipazy lipoproteinowej w mięśniach szkieletowych oraz w tkance tłuszczowej, przez co zmienia się tempo przemian lipoprotein o bardzo małej gęstości (very low density lipoproteins, VLDL). Pomimo tego utrzymuje się jednak aterogenny efekt. Dlatego należy pamiętać, że u osoby z cukrzycą typu 2 nawet z niewielkimi odchyleniami w lipidogramie mają zwiększone ryzyko rozwoju zmian miażdżycowych prowadzących np. do zawałów serca. Obie choroby przyczyniają się do przyspieszonego procesu tworzenia blaszek miażdżycowych, które są podłożem do licznych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Postepowanie u pacjentów z zaburzeniami lipidowymi i cukrzycą typu 2 powinno być ukierunkowane zarówno na zapobieganie tworzeniu się nowych blaszek miażdżycowych, jak i stabilizację tych już istniejących.
Postępowanie lecznicze u chorych na cukrzycę typu 2 z zaburzeniami lipidowymi
Warto zwrócić uwagę na fakt, że zarówno cukrzyca typu 2, jak i dyslipidemia są jednostkami chorobowymi, które można skutecznie leczyć, dzięki czemu zmniejsza się wyjściowo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta. Podstawą leczenia jest modyfikacja stylu życia polegająca na redukcji nadwagi, zwiększenie aktywności fizycznej oraz stosowanie się do zasad zdrowego odżywiania. Kolejnym etapem leczenia, w przypadku nieskuteczności wyżej wspomnianych interwencji, jest rozpoczęcie farmakoterapii. Jednak przed tym etapem należy dokładnie oszacować ryzyko sercowo-naczyniowe, aby odpowiednio wyznaczyć cel terapeutyczny wyrażony stężeniem cholesterolu LDL. Znacząca część pacjentów z cukrzycą typu 2 i dyslipidemią będzie miała wysokie lub bardzo wysokie ryzyko. Pierwszym rzutem leczenia farmakologicznego pozostają statyny. Obecnie dostępne są na rynku dwa leki pozwalające osiągnąć docelowe stężenie cholesterolu LDL – atorwastatyna i rozuwastatyna. Lek należy indywidualnie dobrać do pacjenta po uwzględnieniu chorób współistniejących, ze szczególnym uwzględnieniem niewydolności nerek i wątroby. Ze względu na metabolizm wątrobowy u pacjentów z zaburzoną funkcją nerek preferowana jest atorwastatyna i odwrotnie – u pacjentów z chorobą wątroby za sprawą metabolizmu w nerkach preferowana jest rozuwastatyna.
Niestety, nie u wszystkich pacjentów udaje się osiągnąć założone cele terapeutyczne. Wówczas wytyczne przychodzą z pomocą i wskazują na zasadność dołączenia do terapii kolejnego leku – ezetymibu. Wiele badań wykazało, że tzw. single pill combination, czyli połączenie kilku molekuł w jednej tabletce, wiąże się z lepszym stosowaniem się do zaleceń lekarskich przez pacjentów. Podobnie w przypadku leczenia dyslipidemii warto sięgać po preparaty złożone. Należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentki przed menopauzą. Ze względu na działanie teratogenne statyny są przeciwwskazane u młodszych pacjentek, które nie stosują odpowiednich metod antykoncepcji. Kompleksowe postępowanie pozwoli spowolnić proces powstawania nowych zmian miażdżycowych oraz przyczyni się do stabilizacji tych, które powstały wcześniej.
Warto również podkreślić, że stosowanie leków wiąże się z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Jednym z nich w przypadku statyn jest zwiększone ryzyko rozwinięcia zaburzeń tolerancji glukozy i rozwoju cukrzycy typu 2. W badaniach potwierdzono, że jest to efekt zależny od dawki. Niemniej jednak ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 nie jest wysokie. Według analiz trzeba leczyć 255 pacjentów przez 4 lata, aby doprowadzić się do rozwoju jednego przypadku cukrzycy. Ryzyko oczywiście jest indywidualne i zależy również od innych czynników ryzyka rozwinięcia cukrzycy, takich jak np. niska aktywność fizyczna czy nadwaga i otyłość. Przeprowadzono również analizy mające za zadanie oszacować profil korzyści i ryzyka leczenia statynami z uwzględnieniem perspektyw rozwinięcia cukrzycy typu 2 w przyszłości. Wykazano, że bezwzględne zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego w grupie pacjentów wysokiego ryzyka wyraźnie przeważa nad możliwymi konsekwencjami. Wnioskując z tych danych, należy pamiętać o potencjalnym ryzyku rozwinięcia cukrzycy typu 2 w przyszłości, ale mając na uwadze poprawę rokowania chorych decyzja o leczeniu hipolipemizującym nie powinna być odwlekana z tego powodu.
Podsumowanie
Leczenie zaburzeń lipidowych u pacjentów obciążonych cukrzycą typu 2 jest bardzo ważne. Dzięki intensywnemu postępowaniu można zredukować ryzyko sercowo-naczyniowe pacjentów z cukrzycą typu 2 i poprawić ich rokowanie. Należy pamiętać, że każdy pacjent wymaga indywidualnego i holistycznego podejścia, w ramach którego leki będą dostosowane do preferencji lekarza, pacjenta i chorób współistniejących.
Piśmiennictwo
000646398/03/2024
