Migrena – przewaga tryptanów nad niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi

Napadowi migreny towarzyszą objawy autonomiczne w postaci mdłości lub wymiotów oraz nadwrażliwości na światło, zapachy i hałas, rzadziej występują biegunka, senność, rozdrażnienie, nadmierny apetyt czy zawroty głowy, które znacznie pogarszają jakość życia pacjentów z tą chorobą. Szacuje się, że obecnie na migrenę cierpi ok. 3.5 mln Polaków, z czego u 15–20% występuje migrena z  aurą, dawniej nazywana migreną klasyczną [1].

Opracowanie leków tryptanowych było jednym z największych osiągnięć w zakresie doraźnej terapii i nadal pozostają one złotym standardem w leczeniu napadów migreny. Pomimo dużej skuteczności klinicznej, przede wszystkim w terapii napadów o znacznym nasileniu, są one wciąż zbyt rzadko stosowane. Obecnie w Polsce jest dostępnych kilka leków tryptanowych: sumatryptan, almotryptan, eletryptan, ryzatryptan i zolmitryptan. 

Leczenie doraźne napadu migreny powinno być dostosowane do nasilenia dolegliwości, które ocenia się w czterostopniowej skali bądź wizualnej skali analogowej (VAS). Zarówno w wytycznych polskich [2, 3], jak i aktualnych rekomendacjach American Headache Society (AHS) zaleca się zwalczanie napadów o słabym i umiarkowanym nasileniu za pomocą niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w dużych dawkach oraz prostych leków przeciwbólowych (paracetamol). Należy jednak pamiętać, że w przypadku tych leków konieczne jest stosowanie bardzo dużych dawek, np. w przypadku kwasu acetylosalicylowego jest to 1000 mg,ibuprofenu 200–800 mg, diklofenaku 50–100 mg [4]. 

Wszystkie leki tryptanowe należą do klasy zaleceń A. Leczenie napadu migreny tryptanami nie zwiększa ryzyka udaru, zawału serca, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub choroby niedokrwiennej serca. Wskaźnik poważnych powikłań sercowo-naczyniowych wynosi poniżej 1 na 4 mln zastosowań leków tryptanowych, a podawanie leków z tej grupy nie powoduje wzrostu ryzyka udaru w zależności od dawki leku [4, 5]. Różnica w skuteczności i szybkości działania pomiędzy lekami wynika z formy farmaceutycznej preparatu, a oporność na leczenie jednym tryptanem jest stosunkowo stała [4]. W przypadku napadu migreny z towarzyszącymi wymiotami wygodnym rozwiązaniem jest lek w postaci sprayu donosowego. 

Jednym z najlepiej tolerowanych przez pacjentów leków jest almotryptan wyróżniający się na tle pozostałych tryptanów bardzo wysoką biodostępnością po podaniu doustnym, sięgającą nawet 70% [6]. Lek ten znosi nie tylko ból, lecz także zmniejsza nasilenie innych objawów migreny, takich jak nudności, fonofobia czy fotofobia.

Czy w słabym bólu lub średnim sięgnąć po NLPZ czy jednak zlecić tryptan? 

Należy pamiętać, że proste leki przeciwbólowe oraz NLPZ działają skutecznie jedynie w słabym bólu migrenowym, przy czym osłabiają jego nasilenie, ale zazwyczaj nie znoszą go całkowicie w przeciwieństwie do tryptanów [7]. Co istotne, proste leki przeciwbólowe i NLPZ oddziałują jedynie na ból, nie likwidując pozostałych objawów napadu migreny, które również są bardzo uciążliwe dla pacjenta. Tryptany natomiast wywierają korzystny wpływ na objawy towarzyszące migrenie, takie jak nudności i wymioty czy światłowstręt lub nadwrażliwość na hałas.

Poza tym stosowanie NLPZ wiąże się z częstszymi nawrotami bólu migrenowego, a nawet jego ponownym wzmożeniem. Przyjmowanie dużych dawek leku z tej grupy może spowodować, że sumaryczna dawka dobowa będzie szkodliwa. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są często źle tolerowane przez przewód pokarmowy, mogą nasilać nudności i wymioty (zwłaszcza kwas acetylosalicylowy) oraz zwiększają ryzyko rozwoju lub zaostrzenia choroby wrzodowej. Mogą wykazywać działanie hepatotoksyczne, zaburzać krzepnięcie krwi i powodować powikłanie hematologiczne. Wiele lat stosowania tryptanów u szerokiej rzeszy pacjentów potwierdziło, że są to leki bezpieczne. Dotychczas nie wykazano mimo ponad kilkudziesięciu lat doświadczeń z tymi lekami, by istotnie podwyższały one ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych [5, 8].

Aktualne pozostaje tylko przeciwwskazanie do stosowania tej grupy leków wśród chorych obciążonych wysokim ryzykiem wystąpienia udaru mózgu i/lub niedokrwienia mięśnia sercowego, a także u osób przyjmujących leki przeciwdepresyjne hamujące wychwyt serotoniny. Obawy związane ze stosowaniem tryptanów u kobiet w ciąży i karmiących piersią również nie znalazły potwierdzenia w obserwacjach dużych grup kobiet, choć dotychczas nie przełożyło się to na zmianę klasy rekomendacji C, w której obecnie tryptany się znajdują [5-9].

Co istotne, stosowanie NLPZ jest wykluczone u pacjentów z nadwrażliwością na kwas acetylosalicylowy, u których często krzyżowo występuje nadwrażliwość na inne leki z grupy NLPZ. Problemem w przypadku NLPZ jest również ich powszechna dostępność bez recepty, co w połączeniu z chęcią szybkiego złagodzenia bólu i koniecznością stosowania ich w dużych dawkach prowadzi do ich nadużywania, to zaś w konsekwencji do bólu głowy z nadużycia leków (medication over-use headache - MOH). W przypadku leczenia bólu migrenowego istotna są specyficzność działania leku [2], a warunki te spełniają tryptany [8].

Kiedy tryptany nie działają…

Tryptany są skuteczne u 80-84% pacjentów, a u 60% w ciągu 2 godzin całkowicie znoszą napad migreny [7]. W przypadku chorych nieodpowiadających na leczenie danym tryptanem dobre wyniki daje zamiana go na inny tryptan - brak skuteczności jednego leku tryptanowego nie oznacza, że inny nie będzie skuteczny u danego pacjenta. W badaniu z udziałem 198 osób niereagujących na leczenie sumatryptanem almotryptan w dawce 12,5 mg zapewniał znacznie lepszą ulgę w bólu (47,5% w porównaniu z 23,2%), ustąpienie bólu (33,3% w porównaniu z 14,1%) i utrzymującą się bezbolesność (20,9% vs. 9,0) niż w przypadku placebo. Skuteczne pokazuje się również sięgniecie po lek łączony, zawierający tryptan i NLPZ – nawet u pacjentów, u których monoterapia tryptanem bądź NLPZ nie była skuteczna.

Podsumowanie

Leczenie napadów migreny powinno mieć charakter zindywidualizowany i być prowadzone w zależności od częstości, czasu trwania oraz natężenia bólu. W przypadku gdy Warunkiem skutecznego leczenia jest zasada jak najwcześniejszego podjęcia działania – optymalne jest przyjęcie tryptanów bądź NLPZ na początku fazy bólowej napadu. W związku z tym warto przypomnieć pacjentowi, że lek powinien mieć zawsze przy sobie. 

Piśmiennictwo
1.    Społeczne znaczenie migreny z perspektywy zdrowia publicznego i ochrony zdrowia. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego  Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2019. Dostępne na: https://www.pzh.gov.pl//wp-content/uploads/2019/06/RAPORT-MIGRENA-ca%C5%82y.pdf (March 1, 2021).
2.    Stępień A., Kozubski W., Rożniecki J., Domitrz I. Leczenie migreny. Zalecenia opracowane przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Sekcji Badania Bólu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. BOL 2020; 21: 11-30.
3.    Domitrz I., Kozubski W. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne postępowania w migrenie. Pol Przegl Neurol 2019; suppl B; 15: 1-20.
4.    Stępień A. Czego uczą nas nowe rekomendacje dotyczące leczenia migreny? Migrena News 2020; 3 (10): 41-44.
5.    Roberto G., Raschi E., Piccinni C. i wsp. Adverse cardiovascular events associated with triptans and ergotamines for treatment of migraine: systematic review of observational studies. Cephalalgia 2015; 35: 118–131.
6.    Chądzyński P., Domitrz I. Almotryptan – charakterystyka i miejsce w terapii migreny. Migrena News 2019/2020; 4–1: 134–137.
7.    Rożniecki J. Tryptany i inne leki stosowane w doraźnym leczeniu napadów migreny. Dostępne na: https://www.mp.pl/neurologia/wyklady/183964,tryptany-i-inne-leki-stosowane-w-doraznym-leczeniu-napadow-migreny
8.    Waliszewska-Prosół M., Straburzyński M., Kopka M., Nowczewska M. Migrena  współczesne metody leczenia, przyszłe terapie. Pol Przegl Neurol 2021; 17, 19-35.
9.    Spielmann K., Kayser A., Beck E. i wsp. Pregnancy outcome after anti-migraine triptan use: a prospective observational cohort study. Cephalalgia 2018; 38: 1081–1092.