Neurologia
Zalecane postępowanie jest wieloaspektowe i często obejmuje nie tylko farmakoterapię, lecz także inne metody. Głównym zadaniem terapii jest kontrolowanie objawów, aby zminimalizować stopień czasowej niepełnosprawności w życiu pacjenta. Postępowanie lecznicze ma charakter dwutorowy – składają się na nie leczenie doraźne, mające złagodzić atak migreny oraz leczenie zapobiegawcze, którego celem jest zmniejszenie częstotliwości, czasu trwania i intensywności ataków.
Celem leczenia ataku migreny jest zmniejszenie powodowanej przez nią czasowej niepełnosprawności – skrócenie czasu trwania i nasilenia ataku. Wybór sposobu leczenia powinien odpowiadać charakterystyce klinicznej pacjenta i jego potrzebom i jest zależny od cech ataku: nasilenia bólu, tempa jego eskalacji, częstotliwości ataków oraz powiązanych objawów. Klasycznymi lekami stosowanymi w leczeniu doraźnym są leki przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne (acetaminofen, ibuprofen, kwas acetylosalicylowy, metamizol czy naproksen) i preparaty skojarzone (acetaminofen/aspiryna/kofeina), dihydroergotamina, a także dedykowane migrenie tryptany (sumatryptan, zolmitryptan, eletryptan, rizatryptan, almotryptan, naratryptan i frowatryptan).
Sumatryptan ma udowodnioną skuteczność (redukcja bólu w 1. godzinie u 40% i w 2. godzinie u 70% pacjentów), jest dobrze tolerowany i rzadko powoduje działania niepożądane (ucisk w klatce piersiowej, drżenie rąk, senność, parestezje). Oprócz bólu migrenowego znosi także objawy towarzyszące migrenie, takie jak nudności, wymioty, światłowstręt czy nadwrażliwość na dźwięki.
Coraz powszechniej zalecanym przez klinicystów lekiem jest almotryptan charakteryzujący się większą doustną biodostępnością niż inni przedstawiciele tryptanów, wykazujący ponadto wyraźnie wyższą skuteczność w uśmierzaniu bólu w 2. godzinie po podaniu (Tmax = 1,5–3 godz.). W najnowszych publikacjach podsumowujących wieloletnie doświadczenia lekarzy z tym lekiem podkreśla się, że pacjenci otrzymujący almotryptan zgłaszali mniejsze obawy dotyczące działań niepożądanych niż otrzymujący sumatryptan, a podwójnie zaślepione badania z randomizacją wykazały, że był on tak samo skuteczny, jak sumatryptan i zolmitryptan i bardziej skuteczny niż ergotamina z kofeiną w leczeniu dorosłych z umiarkowaną lub ciężką migreną.
Głównym przeciwwskazaniem do stosowania tryptanów są stany mogące prowadzić do epizodów sercowo-naczyniowych.
W badaniach klinicznych i w trakcie wprowadzania na rynek są dwie nowe grupy terapeutyków: gepanty, tj. antagoniści receptora dla peptydu związanego z genem kalcytoniny (ang. calcitonin gene-related peptide, CGRP), powodujące rozkurcz naczyń wewnątrzczaszkowych, i ditany – agoniści receptora serotoninowego 5-HT1F. Urogepant i rimegepant zostały zatwierdzone przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) na przełomie lat 2019 i 2020, natomiast lasmiditan jesienią 2019 r.
U pacjentów mających na przynajmniej 4 ataki migreny w miesiącu zaleca się leczenie profilaktyczne zmniejszające częstość napadów. Klasycznymi lekami linii profilaktycznej są: antagoniści receptora β-adrenergicznego (np. propranolol), antagoniści receptora wapniowego (flunaryzyna), kwas walproinowy i topiramat oraz amitryptylina.
Przełomem w profilaktycznej terapii migreny stało się wykorzystanie toksyny botulinowej, zarejestrowanej do leczenia migreny przewlekłej. Lek powinien być podawany przez doświadczonego neurologa w postaci iniekcji w 31–39 punktów na głowie i szyi.
Nowymi, wysoce skutecznymi i dobrze tolerowanymi terapeutykami okazały się także erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab – przeciwciała monoklonalne przeciwko CGRP. Ogromną zaletą wymienionych leków jest wygoda stosowania: podawanie raz w miesiącu w formie iniekcji podskórnej, a także możliwość samodzielnego podania sobie leku przez pacjenta (wybrane leki są już dostępne w tej postaci w Stanach Zjednoczonych).
Pojawienie się nowej grupy leków działających profilaktycznie w migrenie każdego typu i występującej z różną częstością, wykazujących świetną tolerancję oraz bardzo wygodnych w stosowaniu daje nadzieję na przełom w terapii choroby, która powoduje znaczną czasową niepełnosprawność oraz obniża jakość życia, komplikując zarówno jego sferę prywatną, jak i zawodową.
Dla pacjentów poszukujących niefarmakologicznych metod leczenia istnieją strategie neuromodulacyjne, takie jak stymulacja nerwów nadoczodołowych i nadbloczkowych (gałęzi nerwu trójdzielnego), jednopulsowa przezczaszkowa stymulacja magnetyczna oraz nieinwazyjna stymulacja nerwu błędnego (nVNS). Metoda nVNS jest skuteczna, dobrze tolerowana i zarejestrowana do stosowania w leczeniu doraźnym epizodycznego klasterowego bólu głowy.
W leczeniu wspomagającym powszechnie stosowane są leki przeciwwymiotne (metoklopramid) jako leczenie uzupełniające bólu migrenowego. Niezależnie od podjętego schematu farmakologicznego, ogromną rolę w profilaktyce migreny odgrywa higiena życia, oparta na unikaniu czynników prowokujących napady migreny, takich jak: nieregularny sen, nieregularne jedzenie posiłków, spożywanie pokarmów zawierających m.in. aminy biogenne (np. kakao, czekolada, sery, orzechy), alkohol czy stres.
Piśmiennictwo:
