Kardiologia
Ze względu na pozornie bezobjawowy przebieg, nadciśnienie tętnicze jest często nierozpoznawane w początkowej fazie choroby. Nieleczone prowadzi do poważnych powikłań, takich jak progresja rozwoju miażdżycy, predysponuje do powstania choroby niedokrwiennej serca i zawału serca, udaru mózgu i przemijającego ataku niedokrwiennego (transient ischemic attack - TIA), przewlekłej choroby nerek, niewydolności serca czy innych poważnych konsekwencji [1].
Wczesne rozpoznanie nadciśnienia i aktywne szukanie powikłań narządowych (hypertension-mediated organ damage -HMOD) wiąże się ze ścisłą kontrolą czynników ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych i leczenia farmakologicznego, jeśli zmiana stylu życia jest niewystarczająca. Takie postępowanie pozwala na zapobieganie progresji lub wręcz regresję zmian narządowych, tym samym poprawiając długość i jakość życia pacjentów. Do oceny kontroli ciśnienia tętniczego i powikłań narządowych wykorzystywany jest szereg parametrów informujących, czy pacjent jest leczony optymalnie lub czy wymaga zmiany leczenia. Podstawowym wykładnikiem kontroli ciśnienia tętniczego są nieinwazyjne pomiary jego wartości, przeprowadzane zarówno przez lekarza, jak i te samodzielnie wykonywane przez pacjenta w domu. Kontrolę wartości ciśnienia tętniczego ocenia się na podstawie pomiarów gabinetowych i domowych. Pomiary gabinetowe są przeprowadzane przez lekarzy lub pielęgniarki podczas wizyty. Pomiary te mogą być jednak mylące u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym „białego fartucha” (problem ten dotyczy 3040% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym) i maskowanym nadciśnieniem tętniczym (15% pacjentów z prawidłowymi wartościami ciśnienia). Pierwszy rodzaj opisuje pacjentów z prawidłowymi wartościami BP podczas codziennego funkcjonowania i podwyższonymi wartościami podczas pomiaru dokonywanego przez pracowników ochrony zdrowia, co wynika z emocji i stresu związanego z badaniem. Z tego powodu stosowane są inne punkty odcięcia dla nieprawidłowych wartości ciśnienia w pomiarach gabinetowych i domowych. Maskowane nadciśnienie tętnicze jest sytuacją odwrotną, kiedy pacjent z podwyższonymi wartościami ciśnienia w pomiarach domowych ma prawidłowe wyniki pomiarów gabinetowych. Wykazano, że pacjenci z maskowanym nadciśnieniem mają równie niekorzystne lub nawet gorsze rokowanie w porównaniu z klasyczną postacią nadciśnienia tętniczego [2]. Dlatego też do pełnej oceny profilu klinicznego i przebiegu leczenia konieczne jest uzupełnienie pomiarów gabinetowych pomiarami domowymi. Wśród pomiarów poza gabinetem lekarskim wyróżnia się dwie podstawowe metody - całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego (ambulatory blood pressure monitoring - ABPM) i domowy pomiar ciśnienia tętniczego (home blood pressure monitoring - HBPM). Oprócz możliwości rozpoznania nadciśnienia białego fartucha i maskowanego, techniki te pozwalają na ocenę wartości ciśnienia w codziennych warunkach i określenie wskazania do ewentualnej modyfikacji leczenia. Całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego ma wyższą wartość prognostyczną, ponieważ rejestruje wartości ciśnienia podczas codziennych aktywności i umożliwia ocenę całodobową. Informacje o obniżeniu BP podczas snu (dipper), braku tego zjawiska (non-dipper), nadmiernym obniżeniu wartości (extreme-dipper) lub wręcz podwyższeniu w stosunku do wartości w trakcie czuwania (reverse-dipper) stanowią bardzo istotną wartość prognostyczną. Brak spadku wartości ciśnienia tętniczego lub wręcz jego wzrost w nocy jest markerem wskazującym na niekorzystne rokowanie. Najważniejsze przyczyny braku fizjologicznego obniżenia ciśnienia to zaburzenia snu, obturacyjny bezdech senny, otyłość i dysfunkcja autonomiczna [3]. Niezwykle istotnym elementem HBPM jest aktywne zaangażowanie pacjenta w proces terapeutyczny i zwiększenie świadomości o własnej chorobie.
Określenie powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego stanowi istotny element oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Do najważniejszych z nich zaliczamy cechy przerostu lewej komory w badaniach obrazowych i elektrokardiografii [4, 5], uszkodzenie nerek i patologie w obrębie dużych naczyń.
Po rozpoznaniu i rozpoczęciu leczenia nadciśnienia tętniczego pacjent powinien być regularnie oceniany przez lekarza pod kątem skuteczności kontroli ciśnienia i powikłań narządowych tej choroby. Do oceny funkcji nerek wykorzystywane są pomiary eGFR i ocena białkomoczu. Pierwszy z nich charakteryzuje się lepszą wartością prognostyczną. W celu kontroli rozwoju blaszek miażdżycowych i niekorzystnego remodelingu naczyń tętniczych wykorzystywane są pomiary grubości błony wewnętrznej i śródbłonkowej tętnic szyjnych (IMT), pomiary prędkości fali tętna (PWV) i wskaźnik kostka-ramię, jednak dowody na wartość predykcyjną wymienionych badań są ograniczone.
Podwyższone wartości ciśnienia tętniczego, mimo zastosowanego leczenia, powinny nakłonić lekarza do poszukiwania przyczyny niewystarczającej odpowiedzi na farmakoterapię. Najczęstszą przyczyną tego stanu jest brak stosowania się do zaleceń lekarskich. Jest to szczególnie istotne, ponieważ wg danych Narodowego Funduszu Zdrowia z 2019 r. aż 24% chorych ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem nie zrealizowało recepty. W dalszej kolejności należy zweryfikować obecność nadciśnienia „białego fartucha”, błędy dietetyczne (głównie nadmierne spożycie soli) oraz stosowanie leków i używek podnoszących wartości ciśnienia. Po upewnieniu się co do braku odwracalnych przyczyn nadciśnienia i pierwotnego charakteru choroby należy rozważyć eskalację farmakoterapii w celu osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia dla wieku i stanu zdrowia pacjenta. Monitorowanie wykładników kontroli ciśnienia tętniczego powinno być nieodłącznym elementem oceny każdego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym.
Piśmiennictwo
Bacharova L., Schocken D., Estes E.H. i wsp. The role of ECG in the diagnosis of left ventricular hypertrophy. Curr Cardiol Rev 2014; 10: 257-261.
de Simone G., Izzo R., Chinali M. i wsp. Does information on systolic and diastolic function improve prediction of a cardiovascular event by left ventricular hypertrophy in arterial hypertension? Hypertension 2010; 56: 99-104.
