Zasady diagnostyki boreliozy z Lyme – jakie badania zlecać, a jakich nie

Zentiva_zdjecie_borelioza.jpg

Borelioza z Lyme to najczęstsza choroba przenoszoną przez kleszcze występująca na półkuli północnej. Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w Polsce w 2019 r. stwierdzono 20 632 przypadków.

Zakażenie wywołują krętki z gatunku Borrelia burgdorferi sensu lato. Większość zakażeń przebiega bezobjawowo i jest eliminowana przez mechanizmy obronne organizmu. Jedynie niewielki odsetek ukąszeń przez kleszcze powoduje wystąpienie objawów chorobowych.
Do rozpoznania boreliozy z Lyme konieczne jest przede wszystkim stwierdzenie charakterystycznych objawów klinicznych opisanych w definicjach tej jednostki chorobowej w powiązaniu z narażeniem na ukłucie kleszcza oraz wykluczenie innych chorób. Rozpoznanie boreliozy z Lyme nigdy nie opiera się wyłącznie na wynikach badań laboratoryjnych – stanowią one potwierdzenie diagnozy. 

 

Badania serologiczne 

Standardem w diagnostyce laboratoryjnej boreliozy z Lyme są badania serologiczne. Obecnie stosuje się schemat diagnostyki dwustopniowej we wszystkich stadiach zakażenia, z wyjątkiem rumienia wędrującego: w pierwszym etapie (badanie wstępne) oznacza się poziom przeciwciał testami serologicznymi o wysokiej czułości, takimi jak test immunoenzymatyczny (ELISA) lub test chemiluminescencyjny (CLIA), a następnie w celu potwierdzenia wyników dodatnich lub wątpliwie dodatnich jakościową metodę Western-blot lub line-blot o wysokiej swoistości (badanie potwierdzające). Metody te zaleca się tylko u pacjentów mających objawy kliniczne sugerujące boreliozę z Lyme. Należy pamiętać, że wykonanie tylko badania wstępnego lub tylko badania potwierdzającego nie ma wartości diagnostycznej, a żeby uznać wynik za pozytywny, oba testy muszą być dodatnie. 
Testów serologicznych nie należy stosować do monitorowania leczenia boreliozy z  Lyme, ponieważ u części zakażonych osób miano przeciwciał jest podwyższone przez długi czas po eliminacji bakterii. Jest to istotne, gdyż pozwala zapobiec błędnemu rozpoznaniu i zbędnemu zleceniu pacjentowi kolejnej terapii antybiotykiem.

 

Metody bezpośrednie

Metody mikrobiologiczne

W rutynowej diagnostyce boreliozy z Lyme metody mikrobiologiczne oparte na bezpośrednim wykrywaniu czynnika etiologicznego mają znaczenie pomocnicze. Na wynik badania trzeba czekać kilka tygodni. Dodatnie posiewy najczęściej uzyskuje się z bioptatów skóry pobranych z rumienia (do 85%), rzadziej z płynu mózgowo-rdzeniowego (ok. 10%) i z chrząstki stawowej. Z płynu stawowego i krwi uzyskuje się pojedyncze izolacje.

Metody molekularne

Techniki, takie jak reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR, polymerase chain reaction), PCR w czasie rzeczywistym (real-time PCR) czy nPCR (nested PCR), są pomocne
w wykrywaniu krętków w przypadku występowania ich w tkankach w niewielkiej liczbie. Należy jednak pamiętać, że metody te mają wiele ograniczeń. Do najistotniejszych należy wybór materiału do badania.  Materiał genetyczny krętka najczęściej można wykryć w wycinku skóry objętej  rumieniem lub przewlekłym zanikowym zapaleniem skóry (50–85%), z chrząstki stawowej (50–80%), rzadziej z płynu mózgowo-rdzeniowego (około 10%). Ważne jest również stadium choroby, w którym pobiera się materiał do badań. DNA B. burgdorferi częściej jest wykrywane we wczesnej fazie choroby.
Na otrzymany wynik istotny wpływ mają też metody ekstrakcji DNA, a także obecność w badanym materiale DNA pochodzącego z komórek gospodarza.
Duży problem w przypadku badań technikami genetycznymi stanowi brak standaryzacji w zakresie wyboru docelowych amplifikowanych fragmentów oraz stosowanych procedur, co w praktyce oznacza uzyskiwanie odmiennych wyników przez różne laboratoria. Należy pamiętać, że ograniczenia związane ze stosowaniem metod genetycznych mogą prowadzić do uzyskiwania wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych.
Warto wspomnieć, że w bardzo wczesnej fazie zakażenia (poniżej 2 tygodni) przydatne przy rozpoznaniu boreliozy z Lyme może być badanie chemokiny CXCL13.

 

Badania niemające znaczenia diagnostycznego 

Badanie usuniętego z ciała pacjenta kleszcza na obecność krętków B. burgdorferi nie jest zalecane przez klinicystów oraz towarzystwa naukowe i nie ma znaczenia diagnostycznego. Warto pamiętać, że wykrycie DNA krętków w kleszczu nie oznacza rozpoznania boreliozy z Lyme u pacjenta i nie jest wskazaniem do zastosowania u niego antybiotykoterapii. Jednocześnie ujemny wynik takiego badania nie jest równoznaczny z tym, że do zakażenia nie doszło.
Nie ma również wskazań, by zlecać badania w kierunku boreliozy z Lyme w przypadku pacjentów niemających objawów wskazujących na zakażenie B. burgdorferi, ponieważ borelioza z Lyme nie występuje w postaci bezobjawowej.
Dostępne dane nie potwierdzają wysokiej czułości i swoistości diagnostycznej testów komórkowych, takich jak test transformacji limfocytów lub testy aktywacyjne, dlatego nie powinno się ich stosować, dopóki nie zostaną odpowiednio zwalidowane i ocenione przez niezależne laboratoria. Przydatność takich badań, jak oznaczanie kompleksów immunologicznych, mikroskopia w ciemnym polu lub w kontraście fazowym, ocena liczebności subpopulacji limfocytów CD57, biorezonans, nie znalazła potwierdzenia
w badaniach naukowych.

 

Kiedy skierować pacjenta na badanie?

W przypadku występowania  rumienia wędrującego nie ma konieczności potwierdzenia laboratoryjnego diagnozy, ponieważ jest to patognomoniczny objaw boreliozy z Lyme
i choroba może być rozpoznana przez lekarza pierwszego kontaktu. 
Przeciwciała dla B. burgdorferi są wykrywane po 2–4 tygodniach od chwili pojawienia
się rumienia, a zbyt wcześnie wykonane badania dają wyniki fałszywie ujemne. W przypadku gdy zmiana jest nietypowa, czyli gdy ma nieregularny kształt, nie ma wyraźnie zaznaczonych granic lub występują pęcherzykowate lub krwotoczne zmiany w części centralnej, pomocne jest badanie poziomu przeciwciał IgM i IgG – nie należy go jednak zlecać wcześniej niż po 2 tygodniach od momentu jego pojawienia się. 
W drugim stadium boreliozy zakażenie ma charakter wielonarządowy. Mogą pojawić się dolegliwości ze strony ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, kostno-stawowego bądź układu krążenia. 

Jedną z częstych postaci choroby jest neuroborelioza, która rozwija się w ciągu kilku tygodni od zakażenia. W przypadku pacjenta zgłaszającego objawy neurologiczne sugerujące boreliozę z Lyme w ramach rutynowej diagnostyki laboratoryjnej oznacza się występowanie wewnątrzoponowej produkcji immunoglobulin klasy IgM i IgG dla B. burgdorferi  i pleocytozy w płynie mózgowo-rdzeniowym. Ograniczeniem tego badania jest jego mała czułość na bardzo wczesnym etapie choroby i utrzymywanie się wewnątrzoponowej syntezy przeciwciał przez długi okres po leczeniu. Jako badanie pomocnicze prowadzi się hodowlę krętków i/lub przeprowadza badanie PCR z płynu mózgowo-rdzeniowego. Typowe dla neuroboreliozy zmiany w układzie nerwowym w postaci licznych, małych, punktowych lub liniowych obszarów o nasilonej demielinizacji lub glejozy można uwidocznić w badaniu tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym. Wytyczne w większości zalecają również badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, pomocne w ustaleniu, czy występuje stan  zapalny, o czym świadczy obecność limfocytów, komórek plazmatycznych, monocytów (cytoza do kilkuset komórek) oraz zwiększone stężenie białka.

Inną często występującą postacią choroby jest borelioza stawowa. Pacjenci najczęściej zgłaszają nasilenie bólu mięśniowo-stawowego, który pojawia się już w okresie boreliozy wczesnej i zwykle obejmuje 1–3 stawy. Stan zapalny zazwyczaj dotyczy stawów kolanowych, rzadziej skokowych, łokciowych czy biodrowych. Może mu towarzyszyć zapalenie torebek stawowych i przyczepów ścięgnistych. W przypadku podejrzenia boreliozy stawowej przeprowadza się rutynową dwustopniową diagnostykę serologiczną (test ELISA, Western-blot). Warto podkreślić, że we wczesnej fazie zakażenia niektórzy pacjenci mogą być seronegatywni, później jednak zawsze wykrywa się przeciwciała dla B. burgdorferi klasy IgG w wysokim mianie. Pewność diagnostyczną zwiększa dodatni test PCR z płynu stawowego lub z błony maziowej. Zmiany zapalne stawów można uwidocznić w badaniach obrazowych dopiero kilka miesięcy od zakażenia.

 

Podsumowanie

W diagnostyce boreliozy z Lyme bardzo ważne jest przyjęcie właściwych kryteriów rozpoznania klinicznego i laboratoryjnego. Problem kliniczny stanowi odsetek wyników dodatnich u osób klinicznie zdrowych, a także długie utrzymywanie się przeciwciał po zakończeniu leczenia i ustąpieniu objawów. Obecnie w ramach standardowego postępowania zaleca się dwuetapową diagnostykę serologiczną, która charakteryzuje się największą czułością. W sytuacjach wątpliwych zastosowanie znajdują metody molekularne, polegające na wykrywaniu DNA B. burgdorferi

 

Piśmiennictwo

  1. Biuletyn Choroby Zakaźne i Zatrucia w Polsce w 2019 roku. NIZP-PZH, GIS, Warszawa 2020.
  2. Chmielewski T. Zasady diagnostyki boreliozy z Lyme – połączenie objawów klinicznych z badaniami laboratoryjnymi Współczesna Diagnostyka Laboratoryjna 2019; 2: 53-6.
  3. Dessau RB, van Dam AP, Fingerle V i wsp. To test or not to test? Laboratory support for the diagnosis of Lyme borreliosis: a position paper of ESGBOR, the ESCMID study group for Lyme borreliosis. Clin Microbiol Infect 2018; 24: 118-24.
  4. Stanek G, Fingerle V, Hunfeld KP i wsp. Lyme borreliosis: clinical case definitions for diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 69-79.
  5. Zajkowska JM, Dunaj J. Borelioza z Lyme. Diagnostyka laboratoryjna, trudności i wyzwania. Forum Zakażeń 2013; 4: 241-9.

Przeczytaj także

W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie, w tym w sposób dostosowany do indywidualnych potrzeb. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies. Zgadzam się na analizę i profilowanie moich danych osobowych znajdujących się w plikach cookies na potrzeby marketingu bezpośredniego. Więcej informacji tutaj.